نکروز یا سیاه شدن سر استخوان ران: درمان،علائم و علت

AAEAAQAAAAAAAAItAAAAJDU3ODYyMjRjLTU4Y2YtNDIyOS1hMmY4LWExNmM2NDRiMTBlMQ

نکروز آوازکولر سر استخوان ران Avascular necrosis of the femoral head که به آن استئونکروز Osteonecrosis هم می‌گویند در زبان مردم به سیاه شدن استخوان ران یا مفصل لگن معروف است. در سیاه شدن استخوان ران به عللی خون رسانی به سر استخوان ران قطع شده و متعاقب آن این استخوان می‌میرد. استخوان مرده سختی و قدرت خود را از دست می‌دهد و در نتیجه زیر فشار وزن تنه تغییر شکل می‌دهد. به این معنی که کم کم شکل کروی آن تغییر یافته و پهن می‌شود.نکروز سر استخوان ران در بچه ها را بیماری پرتس می‌گویند. در این مقاله در مورد نکروز سر استخوان ران در بالغین بحث می‌شود.

آناتومی


 مفصل ران در ناحیه لگن از دو قسمت تشکیل شده است. یک حفره عمیق بنام استابولوم که جزئی از لگن خاصره است و یک گوی کروی به نام سر استخوان ران که در درون حفره قرار گرفته است. سطح رویی سر استخوان ران و سطح داخلی حفره استابولوم پوشیده از بافتی بنام غضروف است که موجب تسهیل حرکت دو طرف مفصل بر روی هم می‌شود.

استخوان یک بافت زنده است و حاوی سلول های به نام استئوسیت بوده که موجب رشد و استحکام آن می‌شوند. سر استخوان ران هم یک استخوان زنده بوده و استحکام آن مدیون فعالیت مداوم سلول های آن است که با نشاندن  دائم املاح کلسیم بر روی داربست استخوانی موجب حفظ استحکام آن می‌شوند.

استخوان مانند هر بافت دیگری برای زنده ماندن نیاز به اکسیژن و مواد غذایی دارد و این مواد از طریق جریان خون به آن می‌رسند. رگ هایی که خون را به سر استخوان ران می‌رسانند عمدتا از داخل و اطراف گردن استخوان ران به آن وارد می‌شوند. متاسفانه سر استخوان ران فقط همین یک مسیر خونرسانی را دارد و در صورت اختلال انتقال خون از این مسیر راه جایگزین دیگری وجود ندارد.

مکانیسم  ایجاد نکروز یا سیاه شدن سر استخوان ران 


 در بیماری نکروز آوازکولر یا سیاه شدن سر استخوان ران به عللی که دقیقا بر ما مشخص نیست عملکرد عروقی که خون را به سر استخوان ران می‌رسانند دچار اشکال شده و خون به اندازه کافی به سر استخوان ران نمی‌رسد. بدنبال کاهش یا قطع خونرسانی به سر استخوان ران، سلول های آن می‌میرند. مرگ سلول ها موجب می‌شود بعد از مدتی استخوان سفتی و قوام خود را از دست داده و نرم شود.

766_orig

تغییر شکل سر استخوان ران بدنبال نکروز

سر استخوان ران در مفصل ران تحت فشار نیروهای بسیار قوی قرار دارد که عمدتا بر اثر وزن بالا تنه به آن وارد میشود. سر استخوان ران در حالت عادی به راحتی این نیروها را تحمل میکند ولی وقتی استخوان ضعیف و نرم شده باشد نمیتواند این فشار ها را تحمل کند. این نیروها و فشارها بتدریج موجب تغییر شکل سر استخوان ران میشوند. سطح بالایی سر استخوان که بیشترین نیروها به آن وارد میشود بتدریج صاف و تخت شده و حالت گرد و کروی خود را از دست میدهد.

بدنبال تغییر شکل استخوان، چون یکی بودن و هماهنگی انحنای سر استخوان ران (فمور) و حفره استابولوم تغییر کرده است، حرکت این دو در ناحیه مفصل به راحتی صورت نگرفته و سایش این دو سطح ناهماهنگ آرام آرام موجب سائیدگی مفصل میشود.

در روند نکروز و مردن سر استخوان ران معمولا غضروفی که سر استخوان ران را پوشانیده هم بدون حمایت استخوان زیرین بتدریج از بین میرود و این تخریب غضروفی روند ساییدگی را شدت میدهد.

علت ها و دلایل


 هر عاملی که بتواند جریان خون سر استخوان ران را مختل کند میتواند موجب سیاه شدن سر استخوان ران شود. نکروز یا سیاه شدن سر استخوان ران به علل زیر ایجاد میشود. 

مصرف کورتیکوستروئید ها یا داروهای حاوی کورتن
مصرف الکل و مواد مخدر تزریقی
دررفتگی مفصل ران یا شکستگی گردن استخوان ران 
عفونت مفصل ران
عارضه درمان دررفتگی مادرزادی مفصل ران
عارضه درمان لغزش سر استخوان ران
غواصی حرفه ای به مدت طولانی
در آرتریت روماتوئید، کم خونی داسی شکل، بیماری گوشه، التهاب لوزالمعده، بیماری کرون و لوپوس

این بیماری در بسیاری اوقات دو طرفه است. پس اگر در یک مفصل دیده شد باید انتظار داشت که در مفصل ران دیگر هم یا وجود داشته باشد و یا در آینده نزدیک دیده شود.

769_orig

مسیر خونرسانی به سر استخوان ران

علائم و نشانه ها


 مهمترین مشکل بیمار درد در ناحیه مفصل ران است. این درد بیشتر در جلوی مفصل ران و در ناحیه کشاله ران احساس میشود. درد در ابتدا شدت کمی داشته و فقط در حین فعالیت های شدید بدنی ایجاد میشود. با پیشرفت بیماری بیمار حتی در حین فعالیت های روزمره مانند راه رفتن معمولی هم احساس درد میکند. در حالات شدید بیماری درد دائمی شده و حتی در حال استراحت هم وجود دارد.

درد این بیماری ممکن است به پشت لگن و یا به ناحیه ران و حتی زانو هم انتشار پیدا کند.

بتدریج و با پیشرفت بیماری مفصل دچار خشکی و محدودیت حرکتی شده و بعد از مدتی بیمار لنگش هم پیدا میکند. با تغییر شکل دادن سر استخوان ران، ارتفاع سر کم شده و در نتیجه آن اندام تحتانی کوتاه میشود. این کوتاهی لنگش بیمار را باز هم بیشتر میکند. در مواردی که بیماری مدت طولانی باقی مانده است عضلات لگن و ران بیمار ضعیف و لاغر میشوند.

تشخیص


 برای تشخیص سیاه شدن سر استخوان ران پزشک ارتوپد بعد از اینکه با بیمار راجع به مشکلات وی مانند درد در ناحیه مفصل ران و محدودیت حرکت مفصل و خصوصیات آنها صحبت کرد، مفصل ران را معاینه کرده و حرکات آنرا بررسی میکند. تشخیص قطعی، معمولا با استفاده از روش های تصویر برداری مانند رادیوگرافی ساده صورت میگیرد. در رادیوگرافی ساده در ابتدا دیده میشود که تراکم سر استخوان ران کاهش میابد و بعد از گذشت چند ماه تغییر شکل سر استخوان هم دیده میشود.

در صورتیکه بیماری در مراحل ابتدایی خود باشد ممکن است رادیوگرافی لگن بیمار طبیعی بوده و هیچ مشکلی را نشان ندهد. در این موارد پزشک معالج برای تشخیص بیماری از ام آر آی استفاده میکند. حساسیت ام آر آی در تشخیص نکروز سر استخوان ران بیش از رادیوگرافی ساده بوده و میتواند بیماری را در مراحل ابتدایی آن مشخص کند.

768_orig

مراحل ابتدایی بیماری در سمت چپ

767_orig

مراحل پیشرفته تر بیماری در سمت راست

درمان


 درمان این بیماری تقریبا همیشه عمل جراحی است.

اگر بیماری در مراحل ابتدایی کشف شود و هنوز سر استخوان ران تغییر شکل نداده باشد با انجام بعضی از روش های جراحی ممکن است بتوان خون رسانی به سر استخوان ران را مجددا برقرار کرد و از پیشرفت بیمار جلوگیری بعمل آورد. معمول ترین عمل جراحی که به این منظور انجام میشود عمل دکمپرشن Decompression سر استخوان ران است.

در این عمل جراحی، به توسط یک سر مته به قطر چند میلیمتر یک یا چند تونل را در ناحیه گردن و سر استخوان ران ایجاد میکنند. به نظر میرسد این کار موجب کاهش فشار داخل استخوان شده و درد بیمار را کاهش میدهد. همچنین ممکن است با کاهش فشار داخل استخوان، مویرگ های آن بازتر شده و خون بیشتری به سر استخوان ران برسد.

این عمل جراحی معمولا  از طریق یک شکاف کوچک در قسمت خارجی لگن صورت گرفته و پزشک جراح با هدایت رادیوگرافی کامپیوتری در اطاق عمل این تونل را در سر استخوان ران ایجاد میکند.

اگر بیماری به حدی پیشرفت کرده باشد که سر استخوان ران تغییر شکل داده باشد دیگر عمل جراحی ذکر شده نمیتواند به بیمار کمک کند، در این موارد معمولا تنها راه باقیمانده تعویض مفصل ران و استفاده از مفصل مصنوعی است. در این عمل جراحی سر استخوان ران آسیب دیده بطور کامل از بدن خارج شده و با یک سر مصنوعی جایگزین میشود.

مصرف کورتون و سیاه شدن سر استخوان ران


 کورتیکواستروئیدها که به اختصار به آنها کورتون میگویند نام عمومی برای دسته ای از داروها است که در درمان بسیاری از بیماری های روماتیسمی و خودایمنی، سرطان ها، بعد از پیوند اعضاء و بعضی بیماری های عصبی کاربرد دارد. پردنیزون، پردنیزولون، دگزامتازون و بتامتازون، تریامسینولون، دپومدرول، سولومدرول جزو این دسته دارویی هستند.

در شیمی درمانی بیماری های مبتلا به سرطان معمولا چند دارو به همراه هم برای بیمار استفاده میشود. یکی از این داروها کورتون است. در درمان حملات بیماری ام اس هم از کورتون ها برای پالس تراپی استفاده میشود. در کنترل بسیاری از بیماری های روماتیسمی مانند روماتیسم مفصلی و بیماری لوپوس یکی از داروهای مورد استفاده کورتون است. 

یکی از عوارض مصرف کورتون نکروز یا سیاه شدن سر استخوان ران میباشد. علت این سیاه شدن نرسیدن خون به استخوان است ولی اینکه کورتون چگونه موجب نرسیدن خون به سر استخوان ران میشود به درستی شناخته شده نیست. کورتون ها داروهای قوی با اثرات جانبی زیادی هستند و پزشک ها معمولا در استفاده از آن احتیاط میکنند. کورتون باید فقط در بیمارانی مصرف شود که واقعا به آن احتیاج دارند و جایگزینی نداشته باشد.

4128_orig

آسیب سر استخوان ران بدنبال نکروز

متاسفانه بعضی افراد برای چاق شدن مبادرت به مصرف کورتون میکنند که موجب لطمات جبران ناپذیری در آنها میشود. همچنین همراه با بعضی موارد مخدر غیرقانونی ترکیبات کورتون وجود دارد.

وقتیکه بدنبال مصرف کورتون سر استخوان ران سیاه شد حتی با قطع مصرف آن، عارضه بوجود آمده بهبود نمیابد. نکروز یا سیاه شدن سر استخوان ران در ناحیه لگن موجب بروز درد و محدودیت حرکتی در مفصل ران میشود. در بعضی از بیماران این علائم ممکن است بتدریج فروکش کند ولی در اکثر بیماران سر استخوان ران تغییر شکل داده و بدنبال آن مفصل ران دچار ساییدگی و آرتروز میشود. این ارتروز پیشرونده بوده و درد بیمار بتدریج بیشتر میگردد.

در مواردی که درد لگن بیمار زیاد بوده و بیماری پیشرفت کرده باشد درمان با استفاده از تعویض مفصل ران صورت میگیرد. کلا در هر بیماری که تحت شیمی درمانی قرار گرفته و یا به علت ابتلا به بیماری های روماتیسمی و یا ام اس و یا هر بیماری دیگر کورتون دریافت کرده است و همچنین کسانی که سابقه مصرف موارد مخدر دارند باید به فکر نکروز یا سیاه شدگی سر استخوان ران بود. درد مفصل ران و درد لگن در این افراد ممکن است نشانه بروز نکروز باشد. در این بیماران برای تشخیص زود هنگام این بیماری میتوان از ام آر آی استفاده کرد.

پرسش های متداول


 نکروز یا سیاه شدن سر استخوان ران، بیماری است که در اثر نرسیدن خون به بافت استخوانی این ناحیه ایجاد میشود. این بیماری به علل مختلفی بوجود میاید ولی شایعترین آنها مصرف کورتون است. اکثر بیماران کورتون را با تجویز پزشک و برای درمان بیماری دیگری مصرف میکنند که متاسفانه گرفتار این عارضه آن میشوند.

مصرف دوزهای بالاتر کورتون و مصرف طولانی مدت آن احتمال بروز این عارضه را بیشتر میکند. البته سیاه شدن سر استخوان ران میتواند به علل دیگر مانند ضربات وارده به ناحیه لگن و شکستگی ها و دررفتگی های این ناحیه هم ایجاد گردد. بیماران مبتلا به سیاه شدگی سر استخوان ران در باره پیشرفت و گسترش احتمالی بیماری سوالاتی دارند که معمول ترین آنها عبارتند از

آیا سیاهی سر استخوان ران من بیشتر خواهد شد؟

بیماری یک دوره فعالیت و سپس یک دوره خاموشی دارد. تا زمانی که بیماری در دوره فعالیت خود است رو به پیشرفت است. متاسفانه در ابتدای بیماری نمیتوان مشخص کرد که در چه بیماری سیاه شدگی پیشرفت زیادی کرده و در کدام بیمار کمی پیشرفت میکند ولی در هر زمانی که بیماری فعال است میتواند از وضعیتی که دارد بدتر شده و پیشرفت کند. با خاموش شدن بیماری و از بین رفتن فعالیت آن، پیشرفت دیگری صورت نمیگیرد. ادامه مصرف کورتون یا الکل میتواند موجب ادامه پیشرفت بیماری گردد

آیا میتوانم از پیشرفت بیماری خود جلوگیری کنم؟

اگر بیماری در مراحل اولیه خود تشخیص داده شود ممکن است بتوان با انجام عمل جراحی دکمپرشن از پیشرفت آن جلوگیری کرد. این عمل جراحی با کاهش فشار درون استخوان موجب میشود تا خونرسانی به آن بیشتر شود.

آیا سیاهی در نواحی دیگر بدن هم بوجود میاید؟

در غالب موارد سیاه شدگی محدود به سر استخوان ران در ناحیه لگن بوده و در دیگر مفاصل و استخوان های بدن ایجاد نمیشود. البته این بیماری در بسیاری از موارد دوطرفه است. به این معنا که وقتی در یک طرف لگن دیده میشود ممکن است طرف مقابل لگن هم گرفتار شده و یا در آینده نزدیک گرفتار شود. با این حال معمولا شدت درگیری در دو طرف لگن مشابه نبوده و در یک طرف کمتر است.

آیا سیاهی در ناحیه لگن گسترش یافته و نواحی دیگر لگن هم سیاه میشود؟

خیر. سیاه شدگی در ناحیه لگن مختص به سر استخوان ران بوده و نواحی دیگر لگن سیاه نخواهد شد

آیا من فلج خواهم شد؟

سیاه شدن سر استخوان ران موجب فلجی نمیشود. این بیماری موجب درد و محدودیت حرکت و بدنبال آن لنگش میشود. این علائم ممکن است بتدریج زیاد شده و یا در همین شدتی که هست باقی بماند

آیا درد من بیشتر خواهد شد؟

اگر بیماری پیشرفت کند شدت درد و محدودیت حرکتی و لنگش بیشتر خواهد شد. در مواردی که پیشرفت بیماری متوقف میشود اگر بیماری موجب تخریب زیادی در سر استخوان ران شده باشد به علت تغییر شکلی که در آن ناحیه بوجود میاید مفصل ران دچار ساییدگی و آرتروز خواهد شد. متاسفانه آرتروز معمولا پیشرونده است. پس باید انتظار داشت تا در سالهای آینده حتی اگر خود بیماری سیاه شدگی متوقف شده باشد با این حال عارضه آن یعنی آرتروز پیشرفت کرده و به مرور زمان شدت درد و محدودیت حرکتی یا لنگش بیشتر شود.