درمان دررفتگی کشکک زانو

dolor_rodilla1

دررفتگی کشکک زانو زمانی رخ می‌دهد که کشکک از جای طبیعی خود واقع در شیار تروکلای استخوان ران (فمور) خارج شود. غضروف مفصلی پشت کاسه زانو در نتیجه این جابه‌جایی آسیب می‌بیند و بافت نرم نگه‌دارنده کشکک در جای مناسب و اصلی نیز کشیده یا پاره می‌شود. پس از یک بار دررفتگی احتمال وقوع مجدد و آسان‌تر این عارضه افزایش می‌یابد.که باید برای پیشگیری از وقوع اتفاقات بعدی هر چه سریعتر اقدام به درمان دررفتگی کشکک زانو کرد.

علائم و نشانه ها

ورم شدید، درد اطراف کاسه زانو و یا احساس ناخوشایند ، از علائم دررفتگی کشکک زانو به شمار می‌آید.همچنین ، علائمی چون درد، ورم، ضعف، عدم توانایی تحمل وزن و احساس بی‌ثباتی مفصل ظاهر می‌شوند. ممکن است پس از دررفتگی، کشکک زانو به‌طور خود به خودی جاافتاده و یا برای جا انداختن آن نیاز به منیپولاسیون و صاف نگه‌داشتن پا باشد. پس از وقوع دررفتگی شدید، باید دوره‌ی بهبودی کامل طی شود و همچنین ممکن است در حین انجام فعالیت‌های ورزشی، احساس بی‌ثباتی و عدم اعتماد به مفصل وجود داشته باشد. بااین حال ممکن است دررفتگی زانو در صورت صدمه ندیدن غضروف و رخ دادن آسان همراه با درد و ورم نباشد. اگر کشکک زانو دررفته باشد، احتمالاً علائم زیر نیز بروز خواهد یافت:

  • زانو قفل می‌شود و دیگر توان تحمل وزن بدن را ندارد.
  • کاسه زانو از جای خود به سمت کنار و بیرون می‌لغزد.
  • احساس گرفتگی زانو در زمان حرکت دادن آن
  • احساس درد جلوی زانو که با انجام فعالیت تشدید می‌شود.
  • احساس درد در زانو هنگام نشستن
  • سفتی و تورم زانو
  • صدای تق تق یا خرت خرت دادن زانو در زمان حرکت دادن آن

علت

 دررفتگی کشکک زانو معمولاً هنگامی رخ می‌دهد که شدت نیروهایی که به کشکک فشار می‌آورد و آن را از جای اصلی خود خارج می‌کند بیش از آن باشد که عضله چهارسر و رتیناکولوم کشکک بتواند در مقابل آن مقاومت کند. علت دررفتگی کشکک زانو معمولاً وارد شدن نیروهای چرخشی یا جهشی بسیار شدید یا در نتیجه ضربه مستقیم است.

علل دررفتگی مکرر (عادتی) کشکک زانو: دررفتگی مکرر کشکک زانو دلایل متعددی دارد، اما عموماً ویژگی‌هایی که فرد را مستعد دررفتگی زانو و نیمه دررفتگی زانو می‌کند ارثی است. موقعیت بسیار بالای کشکک زانو در شیار تروکلا، عمق بسیار کم شیار تروکلا، والگوس (پای ضربدری) و یا سفت بودن رباط‌ها (لیگامان‌های) جانبی از ویژگی‌های رشدی تأثیرگذار بر در رفتگی کشکک محسوب می‌شود. بافت‌های نرم با هر دررفتگی کشکک کشیده می‌شود و به این ترتیب احتمال بروز مجدد دررفتگی نیز هربار بیش از پیش می‌شود. در نیمه دررفتگی کشکک زانو انجام فیزیوتراپی و استفاده از زانوبند و کفش طبی توصیه می شود.

معاینه و تشخیص

پزشک برای تشخیص شدت آسیب پس از انجام معاینه کامل و دقیق، دستور انجام رادیولوژی (اشعه ایکس) و ام.آر.آی. می‌دهد. رباط نگه دارنده کشکک در موارد دررفتگی کامل حتماً دچار پارگی یا کشیدگی شدید می‌شود. متأسفانه به غضروف مفصلی قرار گرفته بین کشکک و استخوان ران نیز ضربه وارد می‌شود و احتمال آسیب دیدن آن و بیرون زدگی کشکک زانو وجود دارد. از تصویربرداری با اشعه ایکس و ام.آر.آی. نیز برای بررسی چگونگی قرارگیری کاسه زانو در شیار و همچنین ارزیابی دیگر دلایل احتمالی زانو درد، مانند آسیب غضروف یا پارگی رباط، استفاده می‌شود.

راه ها و روش های درمان

گام نخست: ریداکشن

اگر کشکک زانو کاملاً از شیار خارج شده باشد، نخستین گام بازگرداندن آن به موقعیت طبیعی و اولیه آن خواهد بود. این فرایند را ریداکشن می‌گویند و گاهی اوقات به صورت خودبه خود انجام می‌شود. در غیر این صورت پزشک کشکک را رو به عقب و سرجای خود برمی‌گرداند.

درمان بدون جراحی

توصیه می‌شود درمان دررفتگی زانو در اولین مرتبه به روش غیرجراحی صورت پذیرد. درمان غیرجراحی معمولاً فیزیوتراپی، به منظور تقویت عضله‌های اطراف زانو، و بستن بریس، جهت نگه داشتن کاسه زانو در جای درست، را دربرمی‌گیرد. ضمناً از ارتوز نیز برای تنظیم و هم‌محوری پا و مچ استفاده می‌شود.

میزان اثربخشی و کارآمد بودن درمان زانو درد و دررفتگی غیرجراحی با میزان تأثیرگذاری آن بر جلوگیری از دررفتگی‌های آتی سنجیده می‌شود؛ اما بسیاری از پزشکان بر این باوراند که تعیین این نکته بسیار مهم است که آیا دررفتگی رخدادی ناگهانی و یک‌مرتبه‌ای بوده است یا این که احتمال تبدیل شدن آن به دررفتگی عادتی و مشکل مکرر وجود دارد.

اکثر جراحان هم رای هستند که اگر کاسه زانو چند بار در برود، بهتر است جراحی آن مد نظر قرار بگیرد. دررفتگی کاسه زانو می‌تواند آسیب دیدگی غضروف زانو را نیز به دنبال داشته باشد که نتیجه آن افزایش احتمال ابتلا به آرتروز زانو است. فواید و امکان انجام جراحی پایدار کننده کشکک زانو پس از چند بار دررفتگی آن بررسی می‌شود.

عمل جراحی

آزادسازی جانبی

آزادسازی جانبی ساده‌ترین و رایج‌ترین جراحی برای رفع مشکل ناپایداری کشکک است. چون کاسه زانو به سمت بیرون زانو رانده می‌شود، کپسول مفصل زانو (رتیناکولوم) قرار گرفته روی بخش خارجی زانو در آزادسازی جانبی رها می‌شود. این عمل بر کاهش کشش رو به خارج و قرارگیری بهتر کاسه زانو در مرکز شیار واقع در انتهای استخوان ران مبتنی است. آزادسازی جانبی را می‌توان در کنار ایمبریکیشن (imbrication) مدیال یا ترمیم رباط مدیال ران ـ کشکک (MPFL) انجام داد.

ایمبریکیشن کوتاه کردن

ایمبریکیشن عملی برای سفت کردن بافت روی سمت داخلی زانو است. دقیقاً همان طور که آزادسازی جانبی ساختارهای رو به بیرون کشنده کاسه زانو را شل می‌کند، این عمل نیز ساختارهای روی سمت داخلی زانو را سفت و محکم می‌کند. رایج‌ترین روش سفت کردن سمت داخلی زانو به بالا کشیدن اتصال عضله‌های چهارسر روی کاسه زانو در سمت داخلی آن است.

بازسازی و ترمیم رباط ران ـ کشکک داخلی (MPFL)

در نوین‌ترین روش جراحی دررفتگی زانو، رباط مهمی به نام رباط ران ـ کشکک داخلی (MPFL) مورد توجه قرار می‌گیرد. MPFL نوار رابطی بین انتهای استخوان ران (فمور) و سمت داخلی کاسه زانو است.که همواره در صورت دررفتگی کاسه زانو پاره می‌شود.

ترمیم رباط MPFL در آسیب‌های حاد و ناگهانی، یا به بیان دیگر در نخستین بار دررفتگی تحت درمان جراحی فوری، امکان‌پذیر است. بنابراین برخی جراحان طرفدار جراحی فوری پس از نخستین دررفتگی کشکک برای ترمیم MPFL هستند، اما این نکته را نادیده می‌گیرند که هنوز اثر این عمل بر کاهش احتمال دررفتگی مجدد اثبات نشده است.

پس از دررفتگی‌های مکرر، رباط جدیدی به منظور اصلاح MPFL باید تهیه شود. رباط جدید را می‌توان با استفاده از رباط یا تاندون بخش دیگری از بدن یا از یک اهدا کننده (بدن فردی فوت شده) به دست آورد و به استخوان ران و کاسه زانو وصل کرد. از این پس رباط بازسازی شده جدید کاسه زانو را در جای درست نگه می‌دارد.

هم‌محور و منظم کردن مجدد استخوان‌ها(عمل فالکرسون)

آناتومی برخی بیماران غیرطبیعی و نابه‌هنجار است و همین امر باعث دررفتگی کاسه زانو می‌شود. گاهی مشکل عمق اندک شیار انتهای استخوان ران و گاهی نامنظم بودن پایین‌تنه است.

در جراحی معمول چنین مواردی سعی می‌شود تا پایین تنه با جابه‌جا کردن موقعیت برجستگی روی درشت‌نی مجدداً تنظیم شود. برجستگی استخوان درشت نی، توبرکل تیبیا، متصل به تاندون کشکک زانو (پاتلا) است؛ بنابراین با جابه‌جا کردن آن، استخوان کشکک بیشتر به سمت داخل زانو کشیده می‌شود.

روش‌های جراحی متعددی برای انجام این حرکت وجود دارد که عمل فالکرسون، نام‌گذاری شده به نام پزشک مبدع این روش، متداول‌ترین‌شان محسوب می‌شود. عمل‌های مشابه دیگری نیز برای جابه‌جا کردن برجستگی استخوان درشت نی وجود دارد.

توان‌بخشی پس از جراحی

توان‌بخشی پس از جراحی تنظیم مجدد کشکک در بیماران مختلف متفاوت است. کوتاه‌ترین و بلندترین زمان توان‌بخشی به ترتیب به عمل آزادسازی جانبی و عمل تنظیم مجدد استخوان مربوط می‌شود. رایج‌ترین عارضه پس از تمام جراحی‌های نام برده شده سفتی و خشکی زانو است. ممکن است چند ماه یا بیشتر طول بکشد تا بیمار پس از جراحی قدرت و توانایی حرکتی معمول خود را باز یابد.

پیش‌آگهی پس از جراحی

همان‌طور که در ابتدا گفته شد، تعیین بهترین و مناسب‌ترین روش جراحی بر مبنای شرایط بیمار مهم‌ترین گام درمان این عارضه به شمار می‌رود. علت تمام دررفتگی‌های کشکک زانو یکسان نیست، بنابراین طبعاً روش درمان یگانه‌ای نیز برای تمام بیماران وجود ندارد. مراجعه به جراح آشنا با علل و روش‌های درمان مختلف دررفتگی کاسه زانو بسیار مهم است.

دررفتگی مجدد کشکک زانو پس از عمل جراحی ممکن، اما نادر، است. اکثر بیماران می‌توانند بدون آن که خود را در معرض دررفتگی مجدد کشکک قرار دهند، مانند گذشته به فعالیت بپردازند.